Cu toții cunoaștem sau am auzit câteva din multele expresii metaforice ale inimii („Mi-ai frânt inima!” sau „suferă de inimă rea”).
Ei bine se pare că „inima frântă” regasită adesea în folclor ca un simbol a iubirii și a suferinței în dragoste, are și un fundament clinic sub denumirea de cardiomiopatia takotsubo sau sindromul inimii frânte. Medicii explică azi ceea ce atriștii afirmau de secole: inima se poate îmbolnăvi în urma unei suferințe emoționale foarte puternice.
Articol recomandat: Ce este electrocardiograma și de ce e importantă după ce am făcut Covid?
Ce este cardiomiopatia takotsubo?
Cardiomiopatia takotsubo reprezintă un sindrom de insuficiență cardiacă acută, de cauză insuficient cunoscută, cu morbiditate și mortalitate deloc de neglijat.
Boala se caracterizează printr-o disfuncție sistolică și diastolică tranzitorie a ventriculului stâng (VS), fără dovezi de afectare coronariană, ameliorându-se complet în câteva zile până la câteva săptămâni.
Denumirea de cardiomiopatia takotsubo provine din cuvântul japonez takotsubo (vas japonez de pescuit caracatițe) pentru a descrie balonarea apicala caracteristică și reversibilă a VS.
A fost în general recunoscută ca o afecțiune benignă, dar s-a decoperit că aproximativ 5% dintre pacienții TCM au evoluat cu stop cardiac.
Pacienții sunt expuși permanent riscului de reapariție a bolii chiar și la ani după primul episod. Rolul probabil al excesului de catecolamină în patogeneza cardiomiopatie takotsubo a fost îndelung dezbătut, prin urmare medicația beta-blocantă a fost cea inițial propusă ca strategie terapeutică.
De la prima sa descriere în Japonia în 1990, a început să câștige o recunoaștere tot mai extinsă la nivel mondial. Însă, după mai bine de 30 de ani de eforturi substanțiale pentru a înțelege mai bine acestă suferință cardiacă, cunoștințele actuale rămân încă limitate. Deși cardiomiopatia takotsubo este o afecțiune relativ nou descoperită, numărul cazurilor raportate crește rapid.
Cardiomiopatia takotsubo mai este recunoscută și sub alte denumiri precum: cardiomiopatia de stres, sindromul de balonare apicală tranzitorie a VS sau sindromul inimii frânte. În 2006, American Heart Association a inclus această boală în clasa cardiomiopatiilor dobândite.
Pe cine afectează cardiomiopatia takotsubo și de ce?
Studiile anterioare au demonstrat că evenimentele (stările) emoționale puternice se enumeră printre principalii factori declanșatori. Studiile ulterioare au indicat că boala poate să apără și ca urmare unor triggeri fizici. S-au raportat chiar și cazuri în care nu s-a găsit un factor declanșator evident.
Peste 90% din persoanele afectate sunt femeile aflate în postmenopauza la scurt timp dupa expunerea la stres emoțional sau fizic puternic, neașteptat. Vârsta medie a pacienților este de 68 de ani, însă și copiii sau adulții tineri pot fi afectați.
- Nivelul redus de estrogen
Miocitele exprimă receptorul α și receptorul β de estrogeni. Estrogenii îmbunătățesc producția de factorilor cardioprotectori, cum ar fi proteina șocului termic și peptidul natriuretic atrial care, la rândul lor, protejată miocardul împotriva efectelor toxice ale catecolaminelor, a supraîncărcării de calciu și reduc stresul oxidativ.
- Factori de stres emoționali sau fizici
Când pacienții cu tulburări depresive sunt supuși unui eveniment stresant, crește nivelul catecolaminelor. Mai mult, unii pacienți cu tulburări depresive exprimă un nivel seric crescut al noradrenalinei.
- Factori genetici
Anumite polimorfisme ale receptorilor α- și β-adrenergici sunt asociate cu disfuncția miocardică neurogenă, ce apare ca și simptom în hemoragia subarahnoidiamă, cu fiziopatologie suprapusă celeia din TCM.
Peste 50% din pacienții cu cardiomiopatia takotsubo au avut anterior o tulburare neurologică ori psihiatrică. Aceast lucru explică prevalența crescută a TCM în rândul pacienților cu antecedente de hemoragie subarahnoidiană, epilepsie, terapie electroconvulsivă, traumatisme craniocerebrale, accident vascular cerebral, anxietate sau depresie.
De remarcat, microcirculația coronariană este inervată de neuroni care provin din trunchiul cerebral, și mediază vasoconstricția, ceea ce susține ipoteza asomării miocardice de origine neurogenă datorată disfuncției microvasculare la pacienții cu TCM.
Constatările histopatologice din probele de țesut cardiac obținute de la pacienții cu moarte subită în timpul epilepsiei sau hemoragiei subarahnoidiene s-au asemănat puternic cu cele ale pacienților care au murit în timpul unui episod de cardiomiopatia takotsubo.
De asemenea, pacienții cu cardiomiopatie takotsubo sunt mai predispuși să prezinte tulburări neurologice și psihiatrice decât pacienții cu sindrom coronarian acut. Aceast fapt sugerează o posibila legătură între tulburările neuropsihiatrice și cardiomiopatia takotsubo.
Care sunt situațiile stresante în care poate să apară cardiomiopatia de stres?
Evenimentele stresante fizice sau medicale pot fi cele precum scăderea bruscă a tensiunii arteriale, suferința unei boli grele, o intervenție chirurgicală sau chiar o procedură medicală, o durere fizică intensă, atac de panică, sau criza de astm.
Printre evenimentele stresante emoționale se descriu: violență domestică, abuzuri în societate, pierderea partenerului de viață, a unei persoane dragi, sau a unui animal de companie, primirea unei vești rele – precum diagnosticul unei boli grave, trauma unui accident sau a unui dezastru , o sperietură puternică, emoțiile puternice în fața unui auditoriu, o ceartă, o pierdere de ordin financiar sau profesional.
Pot fi incriminate și evenimente fericite în declanșarea aceastei tulburări, precum o nuntă, o surpriză foarte puternică, primirea unui job nou.
De aceea trebuie să avem grijă în interacțiunea cu cei din jur, mai ales cu doamnele mai în vârstă, chiar și când le dăm vești bune.
Cum apare cardiomiopatia takotsubo?
Spasmul coronarian, disfuncția microvasculară coronariană, toxicitatea catecolaminelor și miocardita ar putea contribui la apariția cardiomiopatia takotsubo.
Catecolaminele sunt hormoni eliberați în sânge, ca răspuns la stresul fizic sau emoțional. Principalele catecolamine sunt dopamina, epinefrina (adrenalina) și norepinefrina (noradrenalina). Ele sunt produse de către medulosuprarenala și celulele sistemului nervos vegetativ simpatic.
Apariția acestei boli este atribuită în principal eliberării crescute de catecolamine, care au efecte toxice directe asupra cardiomiocitelor, provocând apariția hipokineziei miocardice și disfuncției microvasculare coronariene.
S-a obsevat o concentrație serică a catecolaminelor de două până la trei ori mai mare la pacienții cu TCM decât la pacienții cu infarct miocardic. În plus, catecolaminele administrate exogen și feocromocitomul provoacă caracteristici tipice observate și în cardiomiopatia takotsubo.
Afectarea predominantă a apexului VS poate fi atribuită densității mai mari a adrenoceptorilor la acest nivel, decât la bază.
A fost descris și un posibil rol al axului creier-inimă, precum și al deficitului de estrogeni în patogeneza bolii.
La pacienții cu TCM apar constant tulburări microvasculare coronariene după stres psihologic acut. Acestea includ anomalii ale vasodilatației dependente de endoteliu, vasoconstricție excesivă și afectarea perfuziei miocardice.
Prin ecocardiografia de contrast s-a descoperit prezența acestor tulburări circulatorii, cu toate că arterele coronare epicardice erau normale.
O altă teorie descrie implicarea stresul oxidativ sau inflamator. La biopsia miocardică s-au descoperit regiuni de necroză, infiltrat celular inflamator și fibroză localizată, aceste modificări fiind cauzate de toxicitatea directă a catecolaminei asupra miocardului.
Cercetarile au descoperit că nivelul proteinei C reactive și numărul leucocitelor din sânge au crescut odată cu creșterea nivelului de noradrenalină la pacienții cu TCM.
Prin urmare catecolaminele (prin stimularea producerii citokinelor proinflamatorii cum ar fi TNF-α și IL-6) pot declanșa evenimente inflamatorii sistemice.
Apariția edemului miocardic remarcabil (observat la RMN-ul cardiac) în ciuda perfuziei arteriale normale, oferă dovezi suplimentare pentru a susține teoria inflamației.
Prin urmare, câteva din ipotezele sugerate și discutate au fost: disfuncția coronariană microvasculară, spasm al arterei coronare, asomarea miocardică indusă de catecolamine, leziunile de reperfuzie consecutive sindromului coronarian acut, microinfarctele miocardice, și anomalii în metabolismul acizilor grași.
În prezent, cardiotoxicitatea indusă de catecolamină și disfuncția microvasculară sunt cele mai susținute teorii.
Cum se manifestă sindromul inimii frânte?
În faza acută prezentarea clinică, aspectul electrocardiografic și profilul biochimic sunt adesea similare cu cele ale unui sindrom coronarian acut sau a insuficienței cardiace decompensate acute. Astfel diagnosticul inițial și tratamentul pacienților rămâne o provocare pentru medici.
Diagnosticul sindromul inimii frânte rămâne controversat. Criteriile de diagnostic cele mai larg acceptate au fost publicate de Clinica Mayo în 2004.
În 2008, s-a adăugat un nou criteriu: o arteră coronariană epicardică normală. Pacienții cu TCM pot avea manifestări nespecifice sau normale la examenul fizic.
Cel mai frecvent menționate în criteriile de diagnostic sunt durerea toracică și dispneea. Rar, pot sa apară palpitații, greață, vărsături, sincopă sau șoc cardiogen.
În general, pacienții manifestă dureri toracice, modificări de ECG, creșterea enzimelor cardiace și anomalii ale funcției miocardice.
Sindrom de insuficiență cardiacă acută din cadrul TCM este indicat de nivelul crescut ale peptidului natriuretic cerebral dar și de creșterea presiunii end-diastolice a VS. Funcția sistolică a VS este deficitară într-o mai mare măsură la pacienții cu TCM decât la cei cu sindrom coronarian acut.
Sugestiv pentru cardiomiopatia de stres sunt:
- Debutul brusc, în relație cu evenimente stresante (emotionale și/sau fizice)
Particularitate observată la două treimi dintre pacienți. Spre deosebire de sindromul coronarian acut, cu un vârf de debut dimineața devreme, TCM apare cel mai des după-amiaza (când au loc de obicei evenimentele stresante inductibile);
- Modificari ale electrocardiogramei
Deși ECG-ul pacienților cu TCM este nespecific, o supradenivelare a segmentului ST poate fi prezentă în derivatiile precordiale la 50% dintre pacienți la debut.
Mai rar apare subdenivelarea de segmentul ST în peretele inferior. Unda T inversată este observată frecvent, dar dispare spontan în câteva săptămâni până la câteva luni. Pot sa apară frecvent unde Q anormale în derivațiile precordiale, însă dispar la majoritatea pacientiilor în câteva zile până la câteva săptămâni;
- Ușpară creștere a enzimelor cardiace.
Adesea la momentul internării, ca apoi să scadă rapid la scurt timp, fără să aibă semnificație prognostică. Creșterile lente ale nivelului seric de troponine explică necroza minima precoce a miocardului.
- Absența leziunilor coronariene.
Sunt caracteristice. Nivelul troponinelor și modificările ECG nu sunt suficiente pentru a deosebii TCM de sdr. coronarian acut, deoarece peste 80% dintre pacienții cu TCM au avut niveluri crescute de troponină și 80% au prezentat semne de ischemie miocardică la electrocardiograma inițială. Prin urmare, coronarografia precoce rămâne obligatorie pentru excluderea sindromul coronarian acut.
De remarcat că 15,3% dintre pacienții cu TCM prezintă în același timp și bolii coronariene (situație observată la coronarografie).
Deci, prezența bolii coronariene nu poate fi un criteriu de excludere pentru diagnosticul cardiomiopatiei takotsubo.
- Dilatarea apexului VS în formă de balon.
Spre deosebire infarctul miocardic acut, anomaliile de contracție a VS depașesc zona de perfuzie a unei artere coronare. Pacienții prezintă hipokinezia sau akineziea apexului VS și o dilatare asemănătoare unui balon, cu conservarea morfofiziologică a bazei acestuia.
Sunt și situații de TCM fără anomalii apicale ale VS. TCM se caracterizează în esență prin insuficiența VS, deși, în aproape o trime din cazuri au fost descoperite și anomalii ale ventriculul drept.
RMN cardiac este des utilizat pentru a diagnostic, deoarece permite aprecierea anomaliilor de contracție ale pereților ventriculari, cuantifică funcția ventriculară (fracția de ejecție a VS) și evaluază gradul de inflamație și fibroză a miocardului. În acest se poate deosebi TCM de infarctul miocardic și miocardită.
Deși angiocoronarografia CT nu este de primă intenție pentru diagnostic, există multe rapoarte privind utilitatea sa în urmărirea evoluției clinice de la debutul TCM.
- Normalizarea funcției cardiace
Comparativ cu alte boli grave de contracție ventriculară, refacerea funcției VS este dovedită. La majoritatea pacienților funcția sistolică ventriculară se îmbunătațește semnificativ în decurs de o săptămână și reveine complet până la sfârșitul celei de-a treia sau a patra săptămâni de la debut.
La pacienții cu suspiciune de TCM a căror funcție sistolică nu se normalizează în decurs de 12 săptămâni de la debut, trebuie luat în considerare un alt diagnostic.
Cum se tratează cardiomiopatia de stres?
Tratamentul în faza acută este unul simptomatic. Balonul de contrapulsație intraaortică poate fi necesar în cazurile de instabilitate hemodinamică (pe lângă suportul circulator cardiopulmonar și hemofiltrarea veno-venoasă continua). Stimulantele cardiace se utilizează în 20% - 40% dintre cazuri.
Levosimendanul poate fi benefic datorită efectului stimulant cardiac și vasodilatator. Pentru a reduce riscul de trombembolism se pot administra și anticoagulante cel puțin până la recuperarea funcției sistolice, cu excepția cazulrilor în care există o contraindicație definitivă.
La pacienții cu obstrucție severă a tractului de ejecție a VS, trebuie luat în considerare tratamentul cu un β-blocant sau un agonist α-adrenergic (fenilefrina). Blocanții canalelor de calciu pot să reducă gradientul de presiune al tractului de ejecție al VS.
Este extrem de important evitarea tratamentul cu nitriți sau medicamente inotrope în acest caz. Pentru pacienții cu suspiciune de vasospasm, se recomandă blocantele canalelor de calciu, de tiplul verapamilului sau diltiazemului.
Paciențiilor stabili hemodinamic li se admiistrează medicamente diuretice, inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și β-blocante.
Deocamdată nu există un consens în ceea ce privește gestionarea pe termen lung a TCM, deși este sustenabil tratamentul cu β-blocante și IECA în timpul perioadei de recuperare ventriculară.
Însă, nu există suficiente informații care să sprijine administrarea continuă a acestor medicamente pentru prevenirea recurenței TCM sau îmbunătățirea ratei de supraviețuire. După normalizarea funcției VS, medicii pot lua în considerare întreruperea acestor medicamente.
Care sunt complicațiile și prognosticul în cardiomiopatia takotsubo?
Recuperarea completă dupa sindromul inimii frânte se observă în 96% din cazuri. Cu toate acestea, dupa faza acută a bolii s-a observat un risc destul de crescut de apariție a complicațiilor, inclusiv hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă, AVC, ruptură de perete ventricular, torsada vârfurilor, și chiar deces.
Pacienții vârstnici supuși la stres emoțional puternic au un risc mai mic de complicații în faza acuta a TCM, decât pacienții tineri cu boli neurologice ori psihiatrice acute expuși stresului fizic.
Pacienții au un risc mai mare de deces la momentul debutului, în timp ce rata de supraviețuire pe termen lung este aceeași cu cea la subiecții sănătoși.
Repariția durerii toracice a apărut la 11% dintre pacienții după o urmărire de 4 ani. Au fost evaluți mai mulți indicatorii de prognostic, cum ar fi modificările ECG, semnele de tromboliză din infarctul miocardic, gradul de perfuzie miocardică și nivelul de NT-proBNP, însă nu a fost stabilit un marker de prognostic definitiv.
Serviciile de cardiologie cluj din cadrul clinicii Physiomedica sunt adresate atat copiilor, cat si adultilor. Electrocardiograma (ECG) este o investigatie rapida, noninvaziva, care permite inregistrarea activitatii electrice a inimii.
Face parte din investigatiile de rutina, se recomanda de fiecare data cand un pacient nou este luat in evidenta medicului cardiolog si ulterior se repeta periodic (de obicei la controalele anuale) sau in functie de starea clinica a pacientului.
Nou! Clinica Phisiomedica din Cluj-Napoca ofera tratamente stomatologice pentru toate grupele de varsta in special copiilor. Va asteptam cu drag cu cei mici la un control stomatologic efectuat cu cea mai mare atentie si dedicare de catre doamna doctor Alexandra Maxim.
